- 2009 05 29, 21:09
#129185
Tianeptinas (Coaxil) psichiatro praktikoje
Depresija – dažna ir sudėtinga daugiaveidė liga. Duomenys apie jos paplitimą svyruoja, o į statistiką patenka tik tie atvejai, kai žmogų tenka gydyti. Švelnesnius depresijos simptomus savo gyvenime kartą ar dažniau patiria beveik kiekvienas. Todėl nenuostabu, kad šiam sutrikimui gydyti mokslininkai ieškojo ir tebeieško vis naujų vaistų.
Antidepresantų įvairovė
Antidepresantų istorija prasideda nuo triciklių antidepresantų (TCA) bei monoaminooksidazės inhibitorių (MAOI). Jie susintetinti atsitiktinai, pradėti vartoti depresijoms gydyti dar praėjusio amžiaus šeštajame dešimtmetyje ir vadinami neselektyviais. Vėliau susintetinti antidepresantai, turintys selektyvų poveikį serotonino reabsorbcijai (SSRI) arba noradrenalino rearbsorbcijai (NARI), serotonino ir noradrenalino reabsorbcijai (SNRI), noradrenalino ir dopamino reabsorbcijai (NDRI), serotonino receptorių (5-HT2A ir 2C, 5-HT3) ir presinapsinių α2 adrenoreceptorių blokatoriai (NaSSA) ir t.t.
Coaxil – tai atipinis antidepresantas su tricikle struktūra. Šis vaistas pasižymi unikaliu veikimo mechanizmu: veikdamas glutamato receptorius, panaikina smegenų struktūros pokyčius, kurie vystosi dėl lėtinio streso ir depresijos. Atnaujinus smegenų sričių, atsakingų už žmogaus nuotaiką ir emocijas, struktūrą, atsinaujina ir jų funkcija. Todėl Coaxil yra veiksmingas, mažinantis nerimą ir kognityvines funkcijas gerinantis antidepresantas. Šis vaistas gerai toleruojamas, šalutiniai poveikiai reti, nesunkūs.
Coaxil kelias į Lietuvą
Mūsų šalies psichiatrų darbo su tianeptinu patirtis siekia pirmuosius nepriklausomybės metus, kai tianeptinas, tada vadintas Stablon, pateko į Lietuvą labdaros vaistų siuntose iš Prancūzijos. Informacijos apie šį vaistą buvo nedaug, tačiau dalis psichiatrų, tiesa, labai atsargiai, pradėjo skirti šio vaisto depresija sergantiems pacientams. Atsargiai dozuojant ir skiriant nedideles vaisto dozes (iki 12,5 mg per parą) psichiatrus vaistas nudžiugino negausiais ir praktiškai nereikšmingais šalutiniais poveikiais, kurie netrukdė tęsti gydymo tianeptinu. Gydymo metu imdavo švelnėti nerimas ir pamažu išryškėdavo antidepresinis poveikis.
Asmeninė klinikinė patirtis
Asmeninė darbo su Coaxil patirtis siekia jau daugiau kaip 10 metų. Būtų sunku suskaičiuoti visus juo gydytus pacientus, juo labiau kad šiuo atveju statistiniai duomenys nebuvo straipsnio tikslas. Norime padaryti tik mažą skerspjūvį – suskaičiuoti per porą paskutinių mėnesių priimtus pacientus, šiuo metu gydomus Coaxil.
Taigi per pastaruosius 2 mėn. Coaxil vartojo 36 pacientai, kuriems diagnozuota vidutinio sunkumo arba sunki depresija, ypač – jei kartu su depresija pasireikšdavo stiprus nerimas.
Gydymo šiuo vaistu trukmė įvairi: 6 asmenys vartoja vaisto jau daugiau kaip metus. 2-iems iš jų pastebėti nedideli nuotaikos svyravimai, trumpalaikiai nerimo epizodai, tačiau 4-ių iš minėtų 6 pacientų psichikos būklė stabili ir yra vertinama kaip remisija. Coaxil dozės – 37,5 mg – nemažinamos iki šiol, tačiau būna, kad gerai besijaučiantys pacientai vaistų dozes ima mažinti patys. Pvz., pacientė N.S., 46 m., finansininkė, dirbanti, prisipažino, kad Coaxil dozę sumažinusi iki 2 tabl. (25 mg), nors dėl vaisto vartojimo nejautė jokių nemalonių poveikių. Kadangi jos psichikos būklė jau apie metus buvo stabili, ankstesnė vaisto dozė neatnaujinta (nepadidinta). Dar 3 pacientai jautėsi gerai, dirbo, tačiau vaisto vartojo anksčiau paskirtą dozę (37,5 mg) ir jos nemažino. Pažymėtina, kad visiems šiems pacientams gydymas buvo pradėtas ir tęsiamas tianeptinu. Svorio kitimų, virškinimo sutrikimų, seksualinės disfunkcijos nepastebėta. Viena iš šios grupės pacienčių, studijuojanti ir dirbanti A.M. (25 m.), pažymėjo, jog tapo lengviau mokytis, įsiminti medžiagą. Tikėtina, kad kognityvinių funkcijų pagerėjimui turėjo įtakos ne tik depresijos požymių išnykimas, bet ir tiesioginis smegenų neuroplastiškumą atnaujinantis poveikis, kuris vyksta gydant Coaxil jau ir praėjus depresijos simptomams.
14 pacientų praeityje jau yra sirgę depresija, gydyti kitų grupių antidepresantais (TCA, SSRI, NaSSA), tačiau, pasijutę geriau, dėl įvairių priežasčių vaistų vartojimą nutraukė. Geros savijautos laikotarpis, kurio metu jie vaistų nevartojo, siekė nuo 3 sav. iki 9 mėn. Įvertinus, kad po gydymo gana greitai išryškėjo atkryčio požymiai, pradėti gydyti Coaxil, turinčiu visai kitą veikimo mechanizmą. Šios grupės pacientai vaisto vartoja įvairų laiką – nuo 3 mėn. iki 3-jų metų. 10 pacientų jaučiasi gerai, tačiau keli iš jų skundžiasi subjektyviais savijautos svyravimais. 4 pacientai patenkinti, kad sušvelnėjo nerimas, tačiau laikosi nuovargis, apatija, energijos stoka. Pažymėtina, jog visi jaučiantys diskomfortą pacientai Coaxil vartoja dar trumpai, todėl spręsti apie gydymo veiksmingumą dar anksti, nors pagerėjimo požymiai (nerimo redukcija) ir pastebimi.
3 pacientai sirgo organinėmis depresijomis, kurios skiriasi nuo klasikinės depresijos epizodų. Visais atvejais šie pacientai sirgo ilgą laiką ir prieš tai jau buvo gydyti įvairių grupių antidepresantais bei jų deriniais. Visi pacientai kurį laiką – nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių – nevartojo antidepresantų, apsiribodami tik benzodiazepinais. Paskyrus Coaxil, pacientas S.T., 70 m. amžiaus, gydymą nutraukė nepaaiškindamas priežasčių. Įvertinus paciento būklę (apatija, sulėtėjusi psichomotorika, sutrikęs įsiminimas, kritęs intelektinis produktyvumas), atsižvelgus į paciento amžių ir psichologinio tyrimo rezultatus, gydymas antidepresantais nebeatnaujintas. Simptomatika įvertinta kaip prasidedanti demencija. Įtarus atrofinę ligą, pacientas pasiųstas atlikti neurologinį tyrimą. Kitų dviejų pacientų būklė ėmė laipsniškai gerėti, tačiau jie nenutraukė benzodiazepinų vartojimo, tik sumažino jų dozes. Tikėtina, kad šiuo atveju būta potencijuoto poveikio nerimui (Coaxil ir benzodiazepinai) ir tiesioginio antidepresinio Coaxil poveikio. Šio vaisto derinimas su kitais vaistais nekelia jokių problemų, nes metabolizmas nėra susijęs su CYP450. Coaxil metabolizuojamas β oksidacijos būdu kepenyse, todėl galima derinti su visais kitais vaistais, ar tai būtų benzodiazepinai, ar bet kokie kiti vaistai, kurių daug vartoja vyresni pacientai.
6 pacientai, be depresijos, sirgo sunkiomis somatinėmis ligomis: 2 – išemine širdies liga (IŠL), 1 – skydliaukės vėžiu, 2 – pirmine arterine hipertenzija (PAH), 1 – kiaušidžių vėžiu su metastazėmis (IV stadija). Šių ligonių depresijos struktūroje vyravo nerimas, prislėgta nuotaika, iš dalies nulemta somatinių sutrikimų ir nepalankios prognozės. Šiais atvejais Coaxil, taikytas įprastinėmis dozėmis, sumažindavo nerimą bei depresinę nuotaiką. Tačiau poveikis depresijos simptomams nebuvo nuolatinis; didele dalimi savijautą ir nuotaiką lemdavo somatinė būklė.
Pacientė V.Č., 55 m., kaimo gyventoja, pensininkė, kreipėsi dėl baimės, nuolatinių minčių apie savo menkavertiškumą, kaltę; ji varžydavosi žmonių, vengė su jais kalbėtis, ribojo bendravimą. Tuo pat metu pacientė kritiškai vertino tokią savo būklę, kuri truko jau apie metus. Įvertinus pacientės būklę ir liguistų minčių aktualumo laipsnį, pacientei skirtas Coaxil (37,5 mg) derinyje su melperonu (25 mg). Pastebimas būklės pagerėjimas išryškėjo jau po 3 sav. Po 3 mėn. gydymo melperono vartojimas nutrauktas; jau 1,5 m. gydymas tęsiamas Coaxil. Savijauta stabili, gera, sugrįžo nuotaika, pagerėjo socialiniai kontaktai, tapo aktyvi, energinga. Beje, šie bruožai pacientei buvo būdingi ir prieš susergant.
Tarp 7 likusių atvejų yra 4 pacientai, kurie susirgo prieš 2–3 mėn. Vienas iš šių pacientų – 46 m. A.T., inžinierius, depresijos epizodą patyrė prieš 11 m. Vėliau jautėsi gerai, produktyviai dirbo, tačiau pasijuto blogai, pasikeitus darbo pobūdžiui: atsirado nerimas, įkyrios baimės, tarp jų dominavo agorafobija, prislėgta nuotaika, savęs nuvertinimo idėjos, prakaitavimas, burnos džiūvimas, sutrikęs miegas. Paskyrus Coaxil, maždaug po 10-ies dienų sušvelnėjo nerimas ir baimės, tačiau liko būgštavimų dėl ateities, atkryčio baimė. Dėl pernelyg trumpo stebėjimo laikotarpio Coaxil efektyvumą esant fobiniam komponentui vertinti dar sunku.
Pacientas A.U., 40 m., pedagogas, prieš 7 m. persirgo sunkiu depresijos epizodu; vėliau jautėsi gerai, tačiau mažomis dozėmis vartojo fluvoksamino. Prieš 6 mėn. tebevartojant fluvoksamino, atsirado nuovargis, ypač rytais, nerimo epizodai, prakaitavimas, nemalonūs pojūčiai kūne, širdies plote, sutriko miegas. Pakeitus vaistus (taikyta SSRI ir NaSSA derinys), būklė pagerėjo, tačiau trumpam. Dozių keitimas nebuvo veiksmingas. Todėl anksčiau skirti AD buvo laipsniškai nutraukti, jų vartojimą nutraukus, pradėta gydyti įprastinėmis Coaxil dozėmis. Po 2 sav. sumažėjo nerimas, tapo darbingesnis, aktyvesnis, išnyko vegetaciniai sutrikimai.
Tokiems jauniems aktyviems ir darbingiems pacientams labai svarbus ne tik greitas anksiolitinis bei antidepresinis poveikis, bet ir kad vaistas neslopintų. Coaxil nesukelia sedacijos, todėl neveikia darbingumo, automobilio vairavimo įgūdžių. Daugelis antidepresantų turi neigiamą įtaką seksualinėms funkcijoms, tačiau Coaxil yra vienas iš tų retų antidepresantų, kurių vartojant nesutrikdoma seksualinė funkcija.
Tik vienas iš šių pacientų nutraukė Coaxil vartojimą, nes atsirado skausmai ir deginimas skrandžio plote (prieš 5 m. persirgęs skrandžio opalige). Vienai pacientei, paskyrus Coaxil, po 2 sav. poveikio nebuvo. Šiuo atveju dozė padidinta iki 50 mg (4 tablečių). Tačiau dozės padidinimas išprovokavo nerimą, ir vaistą teko keisti.
Keleto pacientų likimas nežinomas. Daugiausia tai buvo asmenys, piktnaudžiavę alkoholiu. Paskyrus Coaxil (įtariant, kad alkoholio vartojimas simptominis), jų būklė gana greitai pagerėdavo. Būklei pagerėjus, jie dažniausiai gydymo nebetęsė.
Apibendrinimas
Apibendrinant ne tik čia aprašytus atvejus, bet ir visą laiko tarpą, kai savo praktikoje depresijas gydėme Coaxil, pažymėtina, jog tai veiksmingas ir gerai toleruojamas vaistas. Šalutiniai poveikiai reti, atvejai, kai jo vartojimą teko nutraukti dėl šalutinio poveikio, pavieniai. Pradinis, mažinantis nerimą poveikis gana greitas, depresinė simptomatika švelnėja lėčiau. Gerai Coaxil toleruoja ir jauni, ir pagyvenę asmenys bei sunkiomis somatinėmis ligomis sergantys ligoniai.
Taigi Coaxil galėtų atrasti dar platesnį taikymą tiek gydytojų psichiatrų, tiek šeimos gydytojų praktikoje. Dar pernelyg mažai atsižvelgiame į Coaxil neuroprotekcinį poveikį, poveikį nerimui, potraukio alkoholiui mažinimo poveikį. Tikėkimės, kad, didėjant praktinei patirčiai ir gausėjant tyrimų, Coaxil daugeliu atvejų taps pirmiausia pasirenkamu vaistu.
Gyd. Nijolė Bučelytė
Valstybinis psichikos sveikatos centras,
VšĮ Švenčionių rajono pirminės sveikatos priežiūros centras
http://www.medicine.lt/index.php?pagrid=leidiniai&subid=npl&strid=6215
F25.1: 25mg Zoloft, 400mg Seroquel XR, 2000 mg Depakine Chrono
Nepamenu kodo, bet diagnozęė buvo Mišrus depresijos - nerimo sutrikimas
